В странах Африки к югу от Сахары туберкулез – это заболевание, от которого люди с ВИЧ чаще всего обращаются в клинику для лечения. Инфекция обоими заболеваниями настолько распространена, что, например, в Южной Африке 70% больных туберкулезом являются ВИЧ-инфицированными. Как наилучшим образом лечить этих дважды инфицированных пациентов, которых во всем мире насчитывается около 700000, является предметом нового исследования, опубликованного в The New England Journal of Medicine, учеными из Школы общественного здравоохранения им. Мэйлмана Колумбийского университета и CAPRISA (Центр медицинских исследований). Программа исследований СПИДа в Южной Африке). Ранее авторы показали, что интеграция антиретровирусной терапии (АРТ) одновременно с лечением туберкулеза снижает смертность среди этих пациентов и предпочтительнее, чем лечение заболеваний последовательно. В новом исследовании изучается наилучшее время для начала лечения от ВИЧ. Исследователи обнаружили, что оптимальное время для антиретровирусного лечения зависит от иммунного статуса пациента. Пациенты с очень низким количеством Т-лимфоцитов, показателем того, насколько хорошо работает иммунная система, по-видимому, чувствуют себя лучше при более ранней интеграции лечения ВИЧ.
Полные результаты исследования доступны в Интернете в выпуске NEJM от 20 октября.
Исследование SAPIT («Начало антиретровирусной терапии в трех точках при туберкулезе») – это первое рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучается время проведения двойной терапии. В исследовании, проведенном в Южной Африке, участвовали 642 пациента с подтвержденным туберкулезом (ТБ) и ВИЧ-инфекцией. В данной статье рассматриваются результаты для 429 пациентов, половина из которых были случайным образом распределены для начала лечения от ВИЧ в течение первых четырех недель после начала медикаментозной терапии туберкулеза, а половина из которых были назначены на более позднее лечение – примерно через 3 месяца после начала туберкулеза. наркотики. (Третья часть исследования, в которой 213 пациентов получали лечение от ВИЧ только после завершения лечения ТБ, была прекращена, когда стало ясно, что ожидание начала АРТ до завершения лечения ТБ дало худшие результаты.)
В целом показатели заболеваемости СПИДом или смертностью были одинаковыми для пациентов с ТБ, которые получали АРТ в начале, и для тех, кто получал АРТ позже во время лечения от ТБ. Однако результаты у пациентов с тяжелым иммунодефицитом существенно различались. Среди пациентов с количеством CD4 + Т-клеток менее 50 на кубический миллиметр (запущенная стадия ВИЧ-инфекции) раннее начало антиретровирусной терапии было связано с уровнем СПИДа или смерти, который был примерно на две трети ниже, чем у пациентов с более поздним началом.
"Мы обнаружили, что рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начать АРТ как можно скорее после начала лечения туберкулеза для пациентов с очень низким уровнем Т-лимфоцитов соответствовали нашим выводам," отметил Салим Абдул-Карим, доктор медицины, профессор эпидемиологии в Mailman School и директор CAPRISA. "Однако результаты для пациентов с туберкулезом и ВИЧ, у которых больше Т-лимфоцитов, требуют другого подхода." В свете этих доказательств он сказал, "Возможно, потребуется пересмотреть рекомендации ВОЗ."
Все пациенты в исследовании получали стандартную схему лечения туберкулеза, которая начиналась с "интенсивный" фаза четырех препаратов: рифампицин, изониазид, этамбутол и пиразинамид, за которой следует четырехмесячный "продолжающийся" фаза лечения всего двумя препаратами – изониазидом и рифампмицином. Пациенты в группе раннего АРТ (214 человек) начали лечение ретровирусными препаратами во время интенсивной фазы, в среднем через 21 день после начала противотуберкулезной терапии. Группа более поздних АРТ (215 пациентов) начала ретровирусную терапию во время продолжающейся фразы, в среднем 97 дней.
В то время как раннее начало АРТ было большим преимуществом для пациентов с запущенным заболеванием ВИЧ, ожидание до трех месяцев лечения туберкулеза до начала АРТ может быть подходящим вариантом для пациентов с менее запущенным заболеванием ВИЧ, на что указывает более высокое количество Т-клеток.
"Фактически, мы обнаружили, что более позднее начало АРТ фактически снизило риск побочной реакции, называемой ВСВИ (воспалительный синдром восстановления иммунитета), примерно наполовину и значительно снизило необходимость смены антиретровирусных препаратов из-за побочных эффектов," отметил д-р. Карим. Однако он отмечает, что более длительное ожидание начала АРТ до завершения лечения туберкулеза было бы ошибкой, особенно в свете более ранних выводов о том, что такая задержка была связана с увеличением смертности на 56%.
"Начало антиретровирусной терапии во время лечения туберкулеза спасает жизни," замечает Вафаа Эль-Садра, доктора медицины, профессора эпидемиологии в Школе Мэйлмана, директора ICAP и соавтора статьи. "Доказательства есть, и теперь мы должны масштабировать результаты."
Исследователи сообщают об отсутствии существенных различий между группами, получавшими ранее АРТ, и группами, получавшими позднее АРТ, в результатах лечения туберкулеза.